【导语】“吴婥”通过精心收集，向本站投稿了19篇病情评估范文，下面是小编为大家整理后的病情评估范文，仅供参考，喜欢可以收藏与分享哟!
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篇1：病情申请书
雷州市龙门镇民政部门：
我叫李小敬，现年33 岁，是湛江雷州龙门镇人。我家有6 口人，公公、婆婆、丈夫、我和两个儿子。20xx 年5 月我在市人民医院被查出了患有急性早幼粒细胞白血病，现在已花去了十几万元。
目前仍在化疗中，化疗一次得花五千元。丈夫洪文来，在硇洲渔民船上打工，上有两老，下有两小的我们只能靠丈夫那两千元工资来维持生活。面对这昂贵的医药费，我已向所有的亲朋好友借尽，在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。
此致
敬礼！
申请人
年 月 日
篇2：病情证明单
患者XX，女性，28岁，四川省成都市人。
因“持续性腹痛阵发性加重3+小时”于20xx年7月10日中午12：10入院。
入院时情况及治疗经过：患者入院前3+小时明显诱因出现右侧腹部疼痛不适，疼痛性质为绞痛，阵发性加重改变体位无缓解，伴有恶心感，未吐，于20xx-7-10日12：10急诊入院，门诊以“急性阑尾炎”收入院。
入院时患者呈现痛苦面容，右下腹压痛明显，麦氏点压痛、反跳痛(+)。
入院后急诊在局部浸润麻醉下行“阑尾切除术”，术程顺利，术后给予止血、抗感染对症支持治疗。
出院时情况：现患者一般情况可，精神、食欲佳，二便正常，伤口生长可，无明显经肿、渗出，伤口缝线尚未拆除。
无畏寒、发热，请示上级医师后安排即日出院。
出院诊断：急性化脓性阑尾炎
出院医嘱：
1、院外继续相关药物治疗
2、3日后回院拆除伤口缝线
3、2周内避免剧烈运动
4、门诊随访
主管医生签字：XXX
成都市XXX医院
20xx年7月14日
篇3：病情证明单
姓名:
性别:
年龄: 岁
身份证号码:
工作单位/家庭住址:
检查结果：
诊断意见:
处理建议:
医生签名:
签发时间: 年 月 日
备 注:
1、本证明仅反映患者就诊时(或就诊期间)的情况
2、涂改或者未盖病情证明章无效。
篇4：病情证明单
兹有患者姓名、性别位: ，现诊断为： 。
该患者在我院进行过一段时期(20xx年10月—20xx年4月)的治疗，治疗效果不明显，病情反复复发，现建议患者到上级医院进一步治疗。
特此证明!
xx医院
xx年x月x日
篇5：病情证明单
姓名___________性别___________年龄___________电话___________单位___________门诊或住院号___________地址___________病情摘要：______________________。
诊断：
医嘱及建议：
_____年__月__日
篇6：病情证明书
兹有患者姓名、性别位: ，现诊断为： 。该患者在我院进行过一段时期(10月—4月)的治疗，治疗效果不明显，病情反复复发，现建议患者到上级医院进一步治疗。
特此证明!
xx医院
xx年x月x日
篇7：病情证明书
疾病证明书
兹有我镇岗乡卫生院住院病人：郭桂连，女，73岁， 41床，住院号：3997，因“上腹部疼痛伴头晕3天”于XXX年12月15日入院，入院诊断：1、胆囊结石术后2、脑血管病，入院后进一步完善相关检查，予抗炎、止痛、改善脑循环等对症支持治疗5天后，于XXX年12月20日好转出院，出院诊断：1、胆囊结石术后2、脑血管病。
特此证明 医师：李春泉 XXX年12月25日
篇8：病情证明书
疾病证明书
兹有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院(门诊、住院)进行治疗，治疗后(囗痊愈囗好转)出院。
医师：
______中心卫生院
_________年_________月_________日
篇9：病情证明书
疾病诊断证明书
姓 名
医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 意见 县医保专委会意见 性别 年 龄
人员类别 单位名称 医师签字： 年 月 日 医师签字： 年 月 日 (章) 年 月 日 县医保中心审批意见 审核签字： 年 月 日 负责人签字： 月 日
注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
篇10：病情证明书
疾病证明书
单位___________________ 门诊号或住院号__________
地址___________________________________
病情摘要：______________________________
诊断：______________________________
医生及建议：________________________________________
医师：__________
_____年_____月_____日
注：
1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。
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篇11：病情证明书参考
兹有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院(门诊、住院)进行治疗，治疗后(囗痊愈囗转)出院。
医师：
______中心卫生院
_________年_________月_________日
篇12：病情证明
病情证明书
兹证明病人AAA，男，41岁，因患急性阑尾炎，于XXX年3月6日住院。经立即施行手术和十天治疗后，现已痊愈，将于XXX年3月16日出院。建议在家休息一个星期后再上班工作。 主治医生：XXXXXX
篇13：病情证明
兹有患者姓名、性别位: ，现诊断为： 。该患者在我院进行过一段时期(XXX年10月—XXX年4月)的治疗，治疗效果不明显，病情反复复发，现建议患者到上级医院进一步治疗。
特此证明!
xx医院
xx年x月x日
篇14：病情证明书
云南省第一人民医院病情
证明
姓名：苏磊 性别：男出生日期：1984年9月4日 民族：汉族婚姻状况：未婚
工作单位：昆明市地铁运营有限公司
复查时间10月14日科别：精神内科 复查精神系统：轻度抑郁症
复查结果：患者在我院精神病内科经过药物和心理调整，治疗两个程
疗后，经复查，该患者各方面精神指标已达标，抑郁症已康复，恢复正常，无其它症状。
此证明
主治医师：马莎
2010月14日
篇15：病情证明书
病情证明书是具有一定法律效用的医疗文件，是作为司法鉴定、保险索赔、休假等重要依据之一。为做好此项工作、进一步加强病情证明书的管理，根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，特作如下规定：
一、病情证明书用于门（急）诊及出院病人的病情、诊断、休假证明，由经治医师开具，非经治医师及无处方权医师无权出具。
二、医师开具病情证明书应加强法律意识，本着实事求是的原则和对病人、对医院、对社会高度负责的态度，出具医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，医师签名盖章。严禁出具虚假证明，否则一经发现查实，医院将严肃追究当事人责任，造成不良后果的由责任人自行承担。
三、病情证明书应分科出具，非本科病情，该科医师无权出具病情证明。跨专业、跨科开具的病情证明书应视为无效。
四、病情证明书上只能写病情、诊断及与病情诊断相关的医嘱、建议。我院诊断证明书不涉及职业病的诊断和病人伤残情况、劳动能力（病退）判定。
五、病假证明中建议休息时间应严格掌握，门（急）诊病假证明一般每次不超过四天，慢性病或较严重的外伤确需休息者，每次最长不超过二周。出院病假证明一般在一个月以内。期满仍需继续休息者，应在门诊随诊后由接诊医师重新出具。
六、病情证明书一式两联，第一联为存根联，交给患者的第二联须
加盖“医疗专用章”方有效。
七、病情证明书和“医疗专用章”由“一站式服务中心”统一保管，各病区和门诊各诊区根据需要至“一站式服务中心”领取病情证明书并将使用完的存根及时上交。“一站式服务中心”应加强对印章的管理，必须在医师已填写完毕并签名的前提下方可在病情证明书上加盖“医疗专用章”，空白病情证明书一律不得给予盖章。服务中心应做好病情证明书领用、加盖“医疗专用章”相关登记工作。
八、为规范医疗管理，避免法律纠纷，门（急）诊病人每次就诊、住院病人出院只能出具一次病情证明书，遗失不补。医师在开具病情证明书时应向病人及家属交代清楚，嘱其妥善保管。
九、本制度自二〇一*年二月一日起执行，既往与本制度不一致的.，一律以本制度为准。
医务部、门诊部
二〇一*年一月三十一日
篇16：病情申请书怎么写
我叫翟xx，男，19xx年出生，现年52岁，19xx年到商丘市印刷厂参加工作至今。19xx年在商丘市第三人民医院确诊为2型糖尿病，至今已有xx年。随着病情的发展，加之年龄的增长，身体出现了不同程度的并发症：糖尿病视网膜病变，肾脏病变。给工作和生活带来很多不便，特提出病退申请。
自去年10月份开始，手指时常感到麻木，经常头晕目眩，同时伴有视物模糊，之后出现3次眼底出血，导致视力严重下降。虽经过长时间调理，症状一直没有得到改善，到了医院系统的检查了一遍，才知道自己多年携带的糖尿病是罪魁祸首，平时控制不是很好，已发展到了并发症阶段，而且并发症也比较严重。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身体已不能正常的工作和生活，给自己的生活和行动带来不便的同时，也很难完成单位交给的各项工作和任务。基于以上各种原因，我向商丘市劳动局提出病退的申请。
申请人：商丘市印刷厂职工翟xx
20xx年11月13日
篇17：门诊病情证明书
单位___________________ 门诊号或住院号__________
地址___________________________________
病情摘要：______________________________
诊断：______________________________
医生及建议：________________________________________
医师：__________
_____年_____月_____日
注：
1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。
门诊病情证明书范文【三】：
患者：____ 性别：____ 年龄：____ ____岁
经我院_____________科诊断：________________________________________
处理意见：______________________________________________________________________________
医师：
XX医院
20XX年X月XX日
门诊病情证明书范文【四】：
姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号 扼要病情及诊断：
处理意见____________________________________________
诊断证明章
医师： 年 月 日
篇18：关于病情求助申请书
尊敬的领导：
我叫___，家住_____(你的状况)。因家庭____(说你的困难)，已于__年__月被批准为低保户。
几天前我感到身体不适，去医院检查，诊断为高血压、等病症。由于家庭经济条件所限，低保金只能维持生活，不能进行相应的治疗，而我(写写你对你的家庭的重要性，如果不能及时治疗，延误病情对家庭的后果等困难)，特向国家申请医疗救助金。
申请人：无忧考网
20__年__月__日
篇19：医院病情证明书
医院病情证明书范文一：
疾病证明书
兹有我镇岗乡卫生院住院病人：郭桂连，女，73岁， 41床，住院号：3997，因“上腹部疼痛伴头晕3天”于XXX年12月15日入院，入院诊断：1、胆囊结石术后2、脑血管病，入院后进一步完善相关检查，予抗炎、止痛、改善脑循环等对症支持治疗5天后，于XXX年12月20日好转出院，出院诊断：1、胆囊结石术后2、脑血管病。
特此证明 医师：李春泉 XXX年12月25日
医院病情证明书范文二：
疾病诊断证明书
姓 名
医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 意见 县医保专委会意见 性别 年 龄
人员类别 单位名称 医师签字： 年 月 日 医师签字： 年 月 日 (章) 年 月 日 县医保中心审批意见 审核签字： 年 月 日 负责人签字： 月 日
注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
医院病情证明书范文三：
疾病证明书
兹有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院(门诊、住院)进行治疗，治疗后(囗痊愈囗好转)出院。
医师：
______中心卫生院
_________年_________月_________日
医院病情证明书范文四：
XXXX医院
诊断证明 00001 科别：
姓名：
性别：
年龄：
入院日期： 出院日期： 就诊日期： 联系地址
诊断意见：
建议：
负责医师：
20 年 月 日
医院病情证明书范文五：
精神病医院诊断证明
姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号 扼要病情及诊断：
处理意见____________________________________________
诊断证明章
医师： 年 月 日
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