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篇1：高血压药物治疗的价-效医学研究
高血压药物治疗的价-效医学研究
目的`通过观察药费对高血压病人治疗的影响力度,来探讨价效医学在高血压治疗中的意义.方法从7月起,对85年需要药物治疗的高血压病人,发给健康教育处方,使病人及家属了解高血压的危害,一般常识及坚持治疗的重要性和药费情况.分为自愿选择高药费组(A组),低药费组(B组)和强行高药费组(C组)治疗方案.并追踪坚持治疗及血压控制情况.结果多数(61.7%)病人选择低药费治疗方案,且有较高的坚持服药率69.2%,高药费组坚持服药率57.5%,强行高药费组坚持服药率最低48%.因此,廉价药治疗,总效明显增大.结论多数病人愿接受低药费治疗方案,采用低费用药品,可以提高治疗率,可使总体效益提高.临床应从价-效医学观念出发,结合患者的病情和经济承受能力和个人愿望决定治疗方案.
作 者：吴震平曾广民 饶文康 王雪樵 作者单位：吉安市中心人民医院,江西,吉安,343000 刊 名：井冈山医专学报 英文刊名：JOURNAL OF JINGGANGSHAN MEDICAL COLLEGE 年，卷(期)： 10(3) 分类号：B972+.4 关键词：高血压 药物治疗 价-效医学篇2：老年高血压患者对药物的选择及治疗依从性的研究
老年高血压患者对药物的选择及治疗依从性的研究
摘要：探讨老年性高血压患者药物选择和药物治疗依从性的影响因素。方法：采用问卷调查的方法，对社区内246例高血压患者以高血压药物的选择和药物治疗依从性等相关因素进行调查、统计和系统分析。结果：高血压患者药物依从性受众多的因素影响，但其又以药物服用规律、近期疗效、患者对高血压的认知程度、文化程度为主要影响因素。结论：高血压患者的文化程度高、近期疗效好、服药的日频率高的药物治疗依从性高。患者文化程度低、近期疗效差、服药日频率低的药物治疗依从性低。
关键词：老年性高血压;药物选择;药物依从性
高血压是以体循环动脉血压升高为特征的临床综合征。它是世界各发达国家和我国最常见的疾病之一。高血压又是冠心病、脑卒中、心肾功能衰竭的危险因素，尤其是脑卒中，是我国高血压患者的主要并发性反应[1]。据～的最新调查显示，我国高血压的发病率明显上升，占人口总数的31 %。所以，对高血压病的健康教育和治疗应高度重视。特别是老年性高血压患者的药物选择和药物治疗依从性的研究被从多的临床医生和科研人员列入探索的重点。笔者也同样带着这些问题对社区老年性高血压的人群做一浮浅的'探讨，意在寻求提高患者药物治疗依从性，减少并发性反应、改善患者的生活质量。
1 材料与方法
1.1 研究对象：本组246例患者均为本社区内1月～6月间经本院门诊或社区医疗服务点检测，符合中国高血压防治指南的诊断标准，并且通过中国疾病预防控制网上报的、年龄在60岁以上的患者。服抗高血压药物在6个月以上，愿意与本次调研积极配合的患者。
1.2 调研的方法及内容：①成立调研小组，组成人员由高年资内科临床医生一名，分管慢性病医生一名，护理人员一名、统计人员一名。首先对小组人员进行调研的目的、方法和注意事项等业务培训;②自制问卷调研表，内容主要包括：患者的一般状况、家簇性“三高”遗传性疾病史、患者对药物的选择情况、近期疗效、服药的规律性和采用morisky推荐评价高血压病人服药依从性的4个问题(你是否有忘记服药的经历?你是否有时不注意服药?当你自觉症状改善时，是否停药?当你自觉症状改善不大时，是否停药?)，对4个问题回答均为“否”即依从性佳，4个问题回答有1个或1个以上均为“是”即依从性差[2]。所有的表格均在调研小组的成员讲解、指导下，由患者自己填写或由其家属填写，对一些个别患者填写困难的，在调研小组的成员耐心询问下，由小组成员带填写。表格当场回收。
2 结果
本组患者男177人，69人。年龄60-69岁160人，70-79岁51人，80岁以上的为35人。文化程度：文盲或半文盲141人，小学82人，初、高中14人，大学9人。居住情况：配偶健在与子女生活在一起的为97例，配偶健在、老人独立生活的54例，配偶去世与子女生活在一起的55例，配偶去世、老人独立生活的40例。有47例患者有家簇性“三高”遗传性疾病史。246例患者仅7例患者有时自主购药，其余均在医生指导下、根据医生开具的处方购药。对所得的数据进行统计分析显示：老年性高血压患者的药物依从性与患者的社会环境、文化程度、服药的日频率及近期疗效呈正相关。本组患者药物依从性佳的为87例，占总数的35.36 %。而与患者的年龄、性别、血压的分级、家簇性“三高”遗传性疾病史等因素无明显直接关联。
3 讨论
用药依从性是指一个人的行为对医疗或健康建议的遵从程度，可受从多因素影响[3]。本文调研采取自拟调研内容和morisky推荐评价内容相结合。结果药物依从性为35.36 %，与从多文献报道的数值近似。这一结果与我们治疗的目的相差甚远。从而导致高血压的各种并发性反应不断出现，给老年性高血压患者的生命带来极大地危害。所以，我们对高血压患者不单单对其疾病的诊断和开具处方，更重要的是对患者及其家属的健康教育，让他们能主动配合患者来执行医嘱。但通过我们本次的调研结果看收效甚微。研究认为本组患者的药物依从性主要与服药的规律、近期疗效、认知程度、文化程度呈正相关。服药的规律：3次/d口服的患者比1次/d或2次/d的患者依从性高，可能是患者把服药与吃饭形成一种无形的链接或叫一种条件反射。这一服药的方式已对患者形成一种根深蒂固的结。所以根据这一情况，我们在选择药物时多积极配合患者开具3次/d的药物。以提高药物的依从性。近期疗效对患者也有很大的影响，多数患者感受到服药后能显著止住头痛、头晕等症状，所以，这一类患者多能按时服药。文化程度和认知程度是一重要的“拐点”，许多患者对高血压认识不足、感受不深，认为服药后症状好转就不必继续服药，等到有症状时在服，长时间服药伤肝伤胃。这一认识上的误区，对文化程度低的患者或一些孤寡老人很难说清楚、道明白。所以，对这一类患者我们更应加强健康教育的宣传力度。同时简化治疗方案，力求使服药的过程能形象化、格式化。以不断提高药物的依从性。
参考文献：
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[2] 沈锡悦,孙 静,马守兵.影响高血压病人药物治疗依从性的多因素分析[J].中国新医学,,12(5):474.
[3] 刘 涛.高血压患者用药依从性影响因素分析[J].实用医药杂志,,2(2):23.
篇3：基于混合推理的高血压药物模型研究
基于混合推理的高血压药物推荐模型研究
摘 要：高血压是常见的慢性疾病，是心血管疾病的重要危险因素，但目前为止，尚未研制出根治高血压的特效药物，具有一次得病，终身服药的特点。对于不同的人群，合理地选择降压药对于治疗高血压有重要意义。本文针对高血压疾病治疗率低的问题，运用混合推理算法进行药物推荐，通过使用案例推理算法从案例库得到相似案例，进而用贝叶斯推理算法得到相应的药物，并分别与案例推理和贝叶斯推理算法所得到的结果比较，实验表明，该混合推理算法在一定程度上提高了药物推荐的准确率。
关键词：高血压；案例推理；贝叶斯；混合推理；推荐
中图分类号：TP18 文献标识码：A
Abstract：Hypertension，as a common chronic disease，is a high risk factor of cardiovascular disease.However，no specific drug has been developed currently to cure hypertension.It has a characteristic of lifelong drug therapy once contracted.For different people，it is of great significance to choose the anti-hypertensive drugs reasonably for treatment.Aiming at the problem of low curing rate of hypertensive disease，hybrid reasoning algorithm has been used to drug recommendation.First of all，similar cases are collected by case-based reasoning algorithm，then the corresponding drugs are obtained by the Bayesian algorithm.The experiment，after comparing the results of the case-based reasoning with Bayesian，shows that to some extent，the hybrid reasoning algorithm improves the accuracy of drug recommendation.
Keywords：hypertension；case-based reasoning；Bayesian；hybrid reasoning；recommendation
1 引言（Introduction）
高血菏浅＜的慢性疾病，也是引起心血管疾病的首要危险因素。在《中国心血管病报告》中指出，中国心血管疾病的发病率持续不断上升，全国的心血管病患者近3亿，其中高血压患者占2.7亿。研究表明，我国每年的心血管死亡人数中与高血压有关的多达200多万人[1]。可见，有效地降低血压对于心血管疾病的预防，提升人类生活幸福指数有重要的现实意义。
目前，高血压患者的治疗仍以药物为主，国外的Michel Burnier[2]等人认为高血压病人要想达到降血压的目的，必须坚持接受药物治疗；吴昊[3]等人构建了高血压领域本体和推理规则，将本题库与案例库相结合，给出患者的用药处方；黄飞[4]等人通过构建高血压本体数据库，运用本体推理的方法对高血压患者心血管风险水平进行鉴定；曹小凤[5]在基于遗传算法的药物疗效评价模型中指出，只有长期进行药物治疗，才能使血压维持在相对较低的稳定水平。本文的目标在于为高血压患者推荐合适的药物，进而提高药物的治疗率，将案例推理与贝叶斯推理相结合，构建了高血压药物推荐模型，对于高血压患者的治疗有一定的指导意义。
2 高血压定义及电子病历构建（The definition of hypertension and construction of electronic medical record）
血压是指作用于血流通过时血管壁单位面积的压力，通常划分进入收缩压和舒张压。正常的收缩压力小于140mmHg，舒张压小于90mmHg。根据WHO标准，中度血压收缩压高于160mmHg，舒张压更大超过95mmHg。如果收缩压范围在140和160mmHg和舒张压介于90―95mmHg，这是边缘性高血压。
根据WHO/ISH高血压治疗指南中将高血压定义为，不使用降压药物的前提下，收缩压SBP≥140mmHg和（或）舒张压DBP≥90mmHg。根据收缩压和舒张压血压值不同，本文将所用的高血压级别划分为1级高血压（轻度）、2级高血压（中度），以及3级高血压（重度）具体如表1所示[1]。
高血压电子病历数据库的建设，除了数据库本身的知识外，还要结合领域的相关性。根据高血压药物推荐的需要，本文所设计的电子病历数据包括患者基本信息，历史血压记录，过往服用药物及用药记录，其中用药记录中包含记录ID、登记时间、药物ID、病人ID和血压级别。
3 高血压药物推荐模型（The recommended model of hypertension drugs）
本文构建了高血压电子病历库，根据案例推理可以检索出大量相似案例[6]，对相似性处理能力有限，而贝叶斯推理有丰富的概率表达能力的特点[7]，提出了一种基于混合推理的高血压药物推荐模型，旨在为患者推荐适合自身的药物，进而有效降低血压。首先根据患者的身体指标和血压级别取得相似案例，再运用贝叶斯推理算法得到更准确的药物列表，从而辅助医师开具最适合患者的药物处方。本文提出的高血压推荐模型工作过程如图1所示。
在大量高血压医疗病历中通过案例推理得出的结果不止一种，而每一种案例所使用的药物处方往往也有所不同，即使同样的案例，最终的用药结果也有不同程度的差异。针对这些问题，将满足一定条件的案例全部抽取出来作为目标案例的相似案例，并抽取出处方记录，其表示如下：
从药物1到药物n表示检索出来的用药列表。由上述描述可知，这些药物列表存在不同程度的差异，因此在药物推荐之前需要做一定的调整。
贝叶斯推理提出了推理的概率模型，它描述了某个事件最终得以发生的概率。本文在对药物进行后验概率的计算时，需要综合考虑多方因素，如药物的.使用频率、药物的疗效等。药物的条件概率计算如公式2所示：
式中，表示药物的后验概率，在高血压患者中某个患者可能不只患有高血压一种病，还可能同时存在心脏病。考虑到这种情况，本文首先根据患者的特征值到案例库中进行匹配，如果找到了就根据上述式（2）计算概率值，否则，就根据模糊理论采用如下的计算方法：
式（3）中，综合其他疾病的药物概率对某一药物概率值排序。通过贝叶斯算法所得到的药物列表可表示如式（4）：
式（4）中，到表示通过贝叶斯推理所得到的药物列表，其按概率大小排名。
4 实验过程及分析（The experimental process and analysis）
本文将电子病历中患者的信息分为目标案例和源案例。通过与医师沟通分析，分别对案例推理、贝叶斯推理，以及本文提出的混合推理算法的准确率[7]进行分析。为了保证实验结果的准确性，将实验数据集随机分成10个相等的数据子集，取9个数据子集训练数据集，其余数据子集作为测试数据设置；重复10次，允许每个数据子集作为测试数据反过来，并使用平均10个测试结果，以评估该药物推荐模型。实验过程如图2所示。
本文所提出的混合推理算法对高血压药物的推荐过程具体实现过程如下：
（1）提取特征：根据患者的血压和身体特征从数据库中抽取所关心的特征，去除无用的特征信息。
（2）案例推理：根据提取的特征项，从案例库中抽取相似案例，并根据其历史诊疗及服药记录指导当前的决策。
（3）贝叶斯推理：对所提取的药物用式（2）与（3）计算药物的条件概率，并对药物列表排名。
（4）药物推荐：经过上述计算步骤后，便可以取得对当前患者可能适用的药物列表，推荐的医疗处方由式（4）所示，其结果由多种药物组成的药物列表。
为了更好地对比算法，本文列出了三种不同的推理算法在不同数量案例情况下准确率。图3描述了一种药物下的准确率，图4描述了两种药物下的准确率。
通过调查研究发现，高血压患者很少同时服用四五种药物，一般情况下服用的药物均为一到两种。实验表明，在药物推荐准确率上本文所提出的混合推理算法在均高于单一使用案例推理，以及贝叶斯算法，因为该混合推理算法集成了二者的的优点。另外，从实验结果可以发现，两种药物推荐的准确率比要高于一种药物的推荐，这主要是由于使用联合用药的患者还是少数，大部分只服用一种药物，通过两种药物的推荐匹配成功的可能性大大增加。
5 结论（Conclusion）
本文在对高血压研究的基础上，提出了一种药物推荐的混合推理模型。研究表明，在药物推荐的准确率上，本文所提出的混合推理模型相比于案例推理以及贝叶斯推理均有所提高，该模型对辅助医师开具高血压治疗药物有一定的指导意义。
参考文献（References）
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作者介：
曹小凤（1989-），女，硕士，助教.研究领域：数据挖掘，人工智能，机器学习.
篇4：针刀医学治疗颈性高血压
针刀医学治疗颈性高血压
韩 政 主任医师、副主任医师。1948年参加工作，1950年卫生学校毕业任护士、护士长、医师、主治医师、主任医师。医务处长。1950年卫生学校毕业，1963年大连医学院毕业，1983年工大医学系毕业，1985年天津医学院进修，1987年函授中医毕业，1990年大连锁厂卫生科主任医师兼所长；1993年轻工医院外科主任；1994年，中国中医研究院长城医院医务处处长，解放军大连军医学校针刀医学科主任
摘要 应用针刀医学对颈椎病引发的高血压及并发症（眩晕、耳鸣、难听、阵发性晕厥、关顶沉重、视物模糊）理论，施以朱汉章针刀闭合性手术疗法、手法整复、配合药物：复方丹参、红花、三磷腺苷、康定可通病变部位注射治疗效果的临床观察。全部患者轻体症、颈椎X线征、测量上肢血压四次确定检查诊断，治疗效果表明：8例均有效，占100%；7例治愈，占88%；1例有效占12%
关键词 针刀闭合性手术 颈性高血压
颈性高血压病者发病机制的重要因素是颈椎病及颈椎综合症的继发症颈椎及周围软组织的.慢性损伤，对神经、血管的挤压，牵拉刺激颈交感神经及颈部动脉，颈交感神经兴奋性增强、血管痉挛脑缺血，反射性继发丘脑缩血管中枢与网状结构外侧加压素的增强，使血管口径变小，外周阻力增大、血压升高。笔者对8例无原发性高血压病史和无其它继发高血压症的颈性高血压患者，采用小针刀闭合性手术、手法复位、椎间孔周围药物注射治疗，效果满意。
1. 临床资料
1.1 一般资料：8例均为男性，最大年龄72岁，最小年龄55岁，病程最长22年，最短4年。8例均无高血病家庭史及其它继发性高血压症。
1.2 临床症状观察：眩晕、视物不清转头时加重、耳鸣耳聋、颈项紧张、上肢及手指尖麻木、胸习等颈椎病共同症状。2人有过晕厥摔例史、仰卧转头、翻身出现天旋地转感，站立不稳。
1.3病例筛选：本组8例患者是从23例颈椎综合症患者中筛选出来的。特点：无高血压病家族遗传史，除外肾实质性、肾血管性、原发性醛固酮增多症、嗜铭细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉缩狭引发的继发性高血压，患颈椎病在前患高血压在后，血压经4次检测：55岁至59岁5人，血压23―22人/15―13Kpa（170―165mmHg/110―100mmHg）60至72岁3人，血压30―28/16/14Kpa（225―210/120―105mmHg）。
1.4 颈椎检查：全部患者颈肌紧张，单侧横突压痛6人占75%；双侧横突压痛2人占25%；棘突偏歪5人占63%。颈椎X线平片：椎体骨赘8人，椎间隙狭窄5人，钩椎关节退变硬化4人，生理曲度变直6人，双边征2人，俯旋椎体后关节成角1人，椎体后缘增生4人。
颈
[1] [2] [3]
篇5：不同药物联合治疗顽固性高血压疗效观察
不同药物联合治疗顽固性高血压疗效观察
摘 要：探讨不同药物联合治疗顽固性高血压的临床疗效。方法：选取我院7月～6月收治的顽固性高血压患者48例作为研究对象，其中24例采用硝苯地平联合酒石酸美托洛尔治疗，设为对照组;24例患者给予苯磺酸氨氯地平联合酒石酸美托洛尔治疗，设为观察组，观察对比两组患者治疗前后血压值。结果：治疗前，两组患者血压值对比差异P>0.05，无统计学意义。治疗后，两组患者血压值明显下降，观察组患者血压值明显低于对照组，对比差异P<0.05，有统计学意义。结论：苯磺酸氨氯地平联合酒石酸美托洛尔用药治疗顽固性高血压，安全有效，有利于改善患者血压水平，缓解患者临床症状，提高治疗效果，值得临床推广。
关键词：顽固性高血压 苯磺酸氨氯地平联合酒石酸美托洛尔 临床疗效
近年来，由于人们生活水平不断提高，高血压发病率也不断上升，相关报道显示，全球高血压并发率达到15%。顽固性高血压治疗难度较大，占高血压患者总数的15%～20%，临床上一般采用常规抗高血压药物治疗，但疗效欠佳，容易引发心力衰竭、心肌梗死等严重并发症，危及患者的'生命[1]。为进一步探究有效药物治疗方案，我院对48例顽固性高血压患者采取不同药物联合治疗，现报告如下：
1、资料与方法
1.1 一般资料
选取我院207月～206月收治的顽固性高血压患者48例作为本次研究对象，其中24例采用硝苯地平联合酒石酸美托洛尔治疗，设为对照组，男性15例，女性9例，年龄46～75岁，平均年龄(59.7±4.2)岁，病程2～，平均病程(8.5±2.4)年;24例患者给予苯磺酸氨氯地平联合酒石酸美托洛尔治疗，设为观察组，男性17例，女性7例，年龄46～74岁，平均年龄(59.9±4.4)岁，病程2～，平均病程(8.7±2.3)年，两组患者在性别、年龄、病程等一般资料对比无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：参照《高血压防治指南》中顽固性高血压诊断标准;排除标准：有严重心血管疾病与生理器官疾病者。
1.2 治疗方法
两组患者在治疗前2w停止服用其他药物。
对照组：给予硝苯地平控释片(Bayer Schering Pharma AG公司提供， 国药准字J0115，30mg*7s)口服，30mg/次，1次/d，加服酒石酸美托洛尔片(珠海经济特区生物化学制药厂提供，国药准字国药准字H7288，25mg*20s)，25mg/次，2次/d。
观察组：给予患者苯磺酸氨氯地平片(华北制药股份有限公司提供，国药准字H38.1，2.5mg*14s)治疗，初始剂量为2.5mg，最大剂量为5mg，根据患者病情给药，1次/d，加服酒石酸美托洛尔片，25mg/次，2次/d，若患者心率低于45次/min，应停止服用该种药物，两组患者服药30d为一个疗程。
1.3 评价指标
对比两组患者血压值变化情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件分析研究所得数据，计量资料使用平均值±标准差(x±s)表示，采用t检验，对比差异以P<0.05为有统计学意义。
2 、结果
2.1 比较两组患者血压值变化情况
治疗前，两组患者血压值对比差异P>0.05，无统计学意义。治疗后，观察组患者舒张压为(85.3±4.8)mmHg，对照组为(94.2±5.6)mmHg;观察组患者收缩压为(135.4±5.3)mmHg，对照组为(146.7±6.6)mmHg，两组患者血压值明显下降，观察组患者血压值明显低于对照组，对比差异P<0.05，有统计学意义。
3、讨论
随着社会的不断发展，人们生活习惯与饮食结构不断变化，顽固性高血压发病率不断上升，其临床症状包括耳鸣、胸闷、失眠、呼吸急促等，患者因血压较高，病程较长，容易引发中风、冠心病、心理衰竭等并发症，严重降低患者生活质量。针对该种疾病，临床上常采用肾上腺素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、利尿剂等常规药物治疗[2]。本次研究对我院48例患者采取不同药物联合治疗，研究结果显示，治疗前，两组患者血压值对比差异P>0.05，无统计学意义。治疗后，观察组患者舒张压为(85.3±4.8)mmHg，对照组为(94.2±5.6)mmHg;观察组患者收缩压为(135.4±5.3)mmHg，对照组为(146.7±6.6)mmHg，两组患者血压值明显下降，观察组患者血压值明显低于对照组，对比差异P<0.05，说明对患者采用苯磺酸氨氯地平联合酒石酸美托洛尔治疗，能够有效改善患者血压值，使其维持正常水平。硝苯地平控释片是一种钙离子拮抗剂，能够促进血管平滑肌的收缩，维持患者正常的血压值[3]。酒石酸美托洛尔片属于β受体阻滞剂，主要用于治疗高血压、心绞痛、急性心肌梗死等疾病，具有较好的降压功效，与钙离子拮抗剂联合使用时，降压作用增强。苯磺酸氨氯是一种二氢吡啶钙拮抗剂，对血管扩张治疗的选择性较高，与酒石酸美托洛尔合用，有利于提高治疗效果[4]。
综上所述，给予顽固性高血压患者苯磺酸氨氯地平结合酒石酸美托洛尔治疗，有利于增强降压效果，使患者血压恢复正常水平，改善患者生活质量，疗效显著，值得临床推广。
参考文献：
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篇6：药物治疗高血压危象疗效分析的论文
药物治疗高血压危象疗效分析的论文
1资料与方法
1.1一般资料
从我院近两年收治的高血压危象患者中，选取82例作为本组资料研究对象，男性患者54例，女性患者28例；病程为1个月-15年，平均3.3年；患者年龄为42-75岁，平均年龄为55.6岁；所有患者均按照《中国高血压防治指南》[2]确诊为高血压危象。将82例按照确诊时间随机均分为试验组和对照组，每组各有患者41例；两组患者各方面均无较为明显地差异，P>0.05，具有可比性。
1.2治疗方法
当患者在出现高血压危象临床症状时，或者确诊为高血压危象时，给予所有患者血压监护和心电监护，并快递建立起静脉通道，给予所有患者常规基础治疗，主要包括强心、脱水、吸氧以及利尿等处理。①试验组给药方法：采用硝普钠进行治疗，在250-500mL的5%葡萄糖注射液中融入25-50mg的硝普钠注射剂，通过静脉滴注给予患者药物，需要注意的'是：输液瓶必须采用避光输液瓶，控制滴注速度，起始剂量应当控制在10-15μg/min范围内，并对患者的心率和血压进行密切监控，最大给药速度不能超过75μg/min。②对照组给药方法：采用硝酸甘油进行治疗，同样在250-500mL的5%葡萄糖注射液中融入10-20mg的硝酸甘油注射剂，并通过静脉滴注给予患者治疗，起始剂量应当控制在10μg/min范围内，在给药的过程中，可以根据血压变化情况适当调整滴速，但给药速度不能超过100μg/min。
1.3疗效判定标准
①显效：患者在接受治疗后，临床症状和体征得到了非常大的改善，血压得到迅速控制，收缩压恢复正常水平或下降≥30%及以上，舒张压下降了20-40mmHg；②有效：患者的体征和临床症状稍有缓解，收缩压下降≥30%，舒张压下降了10-19mmHg；③无效：患者体征及临床症状无任何变化，未达到上述任何一项的标准，或病情加重。
2结果
试验组41例患者中，4例（9.76%）无效，31例（51.22%）有效，6例（14.63%）显效，总有效率为37例（90.24%）。对照组41例患者中，1例（2.44%）无效，16例（39.02%）有效，24例（58.54%）显效，总有效率为40例（97.56%）。两组患者在治疗的过程中，均无任何不良反应。
3讨论
高血压危象主要临床症状为血压在短时间内迅速上升，且多伴随有脑、大动脉、眼底、心脏等重要脏器的不可逆性损伤。及时为患者提供药物治疗，在很大程度上能够有效控制患者的死亡率，降低对脏器的损害。硝酸甘油具有改善全身小动脉、松弛血管平滑肌等效用，可有效控制心肌耗氧量。在治疗过程中，通过对滴注进行调整可非常迅速地达到降压效果，甚至只需要几分钟的时间即可达到理想效果，且硝酸甘油不会蓄积体内，因此，不会造成较大的不良反应，是一种治疗高血压危象的重要药物。根据本组资料中，试验组4例无效，31例有效，6例显效，总有效率为90.24%。对照组1例无效，16例有效，24例显效，总有效率为97.56%。无不良反应。采用硝酸甘油治疗高血压危象的效果更佳。由此可知，在临床治疗中，硝酸甘油的治疗效果更佳，安全性较好，可作为高血压危象治疗的首选药物。
篇7：糖尿病调脂药物治疗的循证医学
糖尿病调脂药物治疗的循证医学
关键词：糖尿病??????循证医学
来源： CHKD期刊全文库《实用医院临床杂志》2007第5期
（本文作者：四川大学华西医院内分泌科 黄慧等）
糖尿病患者发生心血管疾病的风险较非糖尿病个体高2.6～5.2倍,无心肌梗死(心梗)历史的糖尿病患者发生心梗的概率与有1次心梗历史的非糖尿病患者再次发生心梗的概率一样高。其原因除血糖的影响因素外,与糖尿病脂代谢的异常有明显的关系。因此,预防糖尿病患者大血管病变发生的措施之一就是调脂治疗。美国糖尿病协会(ADA)提出糖尿病血脂控制目标为:低密度脂蛋白(LDL-C)控制的基本目标是<2.6 mmol/L;对于40岁以上的糖尿病患者,不管其基线LDL-C水平如何,使用他汀类药物使LDL-C降低30%～40%;对于40岁以下的糖尿病患者,已经通过纠正不良生活习惯但血脂水平未达标,同时伴有其他心血管危险因素,可使用调脂药物;对于已经有冠心病的糖尿病患者,使用他汀类药物使LDL-C降低30%～40% ,或使用大剂量他汀类药物使LDL-C降到1.8 mmol/L以下。甘油三酯(TG)水平应控制在< 1.7 mmol/L,男性高密度脂蛋白(HDL-C) >1.15 mmol/L, 女性HDL.C >1.30 mmol/L。
1 他汀类药物
1.1 阿托伐他汀(Atorvastatin) 一项多中心、随机双盲安慰剂对照临床试验阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS),是第一个专门针对2型糖尿病患者的心血管事件一级预防试验,入选的2 838例糖尿病患者平均基线LDL-C为3.0 mmol/L,且无确定的心血管疾病,随访3.9年,阿托伐他汀组患者LDL-C水平平均降至2.0 mmol/L,急性冠脉事件降低36% ,冠脉血运重建降低31% ,脑卒中降低48%。同样是预防2型糖尿病心血管事件的阿托伐他汀预防2型糖尿病患者心血管终点事件研究(ASPEN),也是一项随机安慰剂对照的国际多中心试验,目的是观察以前有心梗或介入治疗历史,且LDL - C水平低于3.6 mmol/L,或不伴有心梗或介入治疗历史,LDL - C水平低于411 mmol/L的2型糖尿病患者,使用阿托伐他汀对心血管终点事件的预防作用,结果主要终点事件(心血管病死亡、非致死性心梗、非致死性脑卒中、血管重建术、冠脉搭桥术、心脏停搏复苏等事件)发生率(13.7% )低于安慰剂组(15.0% ) ,差异无统计学意义( P = 0.34) ;一级与二级预防亚组分析主要终点事件发生率均无统计学意义。盎格鲁一斯堪的那维亚心脏终点研究―――降脂目标试验(ASCOT-L IA)纳入10 305例没有冠心病但至少有3种心血管风险因素的高血压患者,其中包括2 532例糖尿病患者。结果阿托伐他汀治疗组发生重大心血管事件116 例(9.2%) ,安慰剂组发生151 例( 11.9% ) , 风险比是0.77,差异有统计学意义( P = 0.036) 。但由于糖尿病亚组阿托伐他汀组的冠脉事件的发生数量少,冠脉事件和脑卒中的减少无统计学意义( P = 0.14、P = 0.66) ,文章最后指出常规应用他汀类药物治疗是合理的,特别是对糖尿病史较长的老年患者。
1.2 洛伐他汀(Lovastatin ) AFCAPS/TexCAPS 研究是一项一级预防试验,目的是观察洛伐他汀对没有冠心病的患者首次急性冠脉事件(心梗、不稳定心绞痛、猝死)的发生是否有预防作用。经过512 年随访,洛伐他汀组与安慰剂组比较,急性冠脉事件分别为183和116 ( P < 0.01) ,心梗发生人数分别为95和57 ( P =0.002) ,不稳定心绞痛发生例次分别为87 和60 ( P =0.002) , 冠脉血管重建人次分别为157 和106 ( P =0.001) , 冠脉事件的发生分别为215 和63 ( P =0.006) , 心血管事件发生分别为255 和194 ( P =0.003) 。糖尿病亚组分析显示洛伐他汀使冠心病的危险减少43%。
1.3 辛伐他汀( simvastatin) 用来评价辛伐他汀对有冠心病患者的死亡率和致残率影响的4S研究共纳入4 444例有心绞痛或先前有心梗的患者,其中有202例糖尿病患者,随访5.4年,结果显示:辛伐他汀组TC下降25%、LDL-C下降35%、HDL-C升高8%;安慰剂组死亡256例( 12%) ,辛伐他汀组死亡182 例( 8%) ,相对死亡风险比0170 ( P < 0.0003) ;安慰剂组有189例死于冠脉疾病(相对危险比是0.58) ,非心血管原因导致的死亡在安慰剂组是49例; 622例(28% )安慰剂组患者有1次或多次重大的心血管事件发生,辛伐他汀组为431 例( 19% ) , 相对危险比为0.66 ( P <0.00001) ;另外还减少了37%的心肌血管重塑。提示长时间应用辛伐他汀是安全的,且对冠心病是有效的。此后, 4S-扩展研究评估了辛伐他汀对正常糖耐量( n= 3 237) 、空腹血糖异常( n = 678) 和糖尿病( n =483)的治疗作用,结果显示:辛伐他汀使糖尿病患者主要冠脉事件和血管重建手术显著减少( P = 0.001、P= 0.005) ,总的死亡率和冠心病死亡率也减少( P =0.34、P = 0.26) ,但由于样本量小,无统计学意义;显著减少空腹血糖受损( IFG)患者主要冠脉事件( P =01003)和血管重建手术( P = 0.009) ,以及总的死亡率( P = 0.02 ) 和冠心病死亡率( P = 0.07 ) 。一项有5 963例糖尿病患者参加的.心脏保护研究(HPS)结果显示, 2 985例安慰剂组的糖尿病患者中, 有748 例(25.1% ) 发生主要血管事件,而2 978名辛伐他汀治疗的糖尿病患者中,有601例(20.2% ) 发生主要血管事件,相对危险性下降了23% ( P < 0.0001) ;在1 981例合并冠心病的糖尿病患者中,辛伐他汀治疗组325 例(33.4% ) 、安慰剂组381例(37.8% ) 发生主要血管事件;在3 982例非冠心病糖尿病患者中,辛伐他汀组276例(13.8% ) 、安慰剂组367例( 18.6% ) 发生主要血管事件。所有糖尿病患者,无论是否伴有冠心病,均从辛伐他汀治疗中获益。在超过5年治疗期的HPS研究中,接受安慰剂治疗的糖尿病患者发生主要血管事件绝对危险性为25.1% , 接受辛伐他汀治疗使其绝对危险性下降了4.9% ,相对危险性显著下降了23% ( P <0.0001) 。在分组时巳伴冠心病及没有冠心病的糖尿病患者,辛伐他汀治疗使其绝对危险性分别下降了4.4% ( 37.8% vs 33.4% ) 及4.8% ( 18.6% vs13.8% ) 。
1.4 普伐他汀( Pravasatin) CARE研究是普伐他汀对糖尿病和糖耐量异常患者心血管事件影响的研究,该研究纳入了4 139例受试者,其中包括586例糖尿病患者(14.1% ) ,安慰剂组中的糖尿病患者的冠脉事件发生率(37% )高于同组的非糖尿病患者( 25% ) ;普伐他汀可使糖尿病患者冠脉重塑的相对风险下降32% ( P= 0.04) ,使糖尿病和非糖尿病患者的冠脉事件发生率分别下降25% ( P = 0.05) 、23% ( P < 0.001) 。受试者中还包括342例空腹糖耐量受损的患者,他们心梗的发生风险为13%,高于空腹血糖正常者10% ,而普伐他汀可以降低这种风险( P = 0.05) 。结论是:糖尿病和空腹糖耐量受损患者冠脉事件的发生率会升高,普伐他汀能在一定程度上使之改善。L IP ID研究是一项观察普伐他汀对冠心患者心血管事件的预防作用的随机对照双盲试验,该试验纳入9 014例年龄在31～75岁的具有心梗或不稳定心绞痛历史的患者,随机给予普伐他汀或安慰剂,随访6.1年,结果显示普伐他汀组和安慰剂组冠心病死亡率分别为6.4%、8.7% ( P < 0.001) ,总死亡率为11%、14.1% ( P < 0.001) ;普伐他汀使心梗的发生风险降低29% ( P < 0.001) ,冠心病或非致死性心梗的风险降低24% ( P < 0.001) ,中风风险降低24% ( P = 0.048 ) ,冠脉重塑风险降低20% ( P <0.001) 。提示普伐他汀可以降低有心梗或不稳定心绞主要终点事件发生率均无统计学意义。盎格鲁一斯堪的那维亚心脏终点研究―――降脂目标试验(ASCOT-L IA)纳入10 305例没有冠心病但至少有3种心血管风险因素的高血压患者,其中包括2 532例糖尿病患者。结果阿托伐他汀治疗组发生重大心血管事件116 例(9.2%) ,安慰剂组发生151 例( 11.9% ) , 风险比是0.77,差异有统计学意义( P = 0.036) 。但由于糖尿病亚组阿托伐他汀组的冠脉事件的发生数量少,冠脉事件和脑卒中的减少无统计学意义( P = 0.14、P = 0.66) ,文章最后指出常规应用他汀类药物治疗是合理的,特别是对糖尿病史较长的老年患者。
1.2 洛伐他汀(Lovastatin ) AFCAPS/TexCAPS 研究是一项一级预防试验,目的是观察洛伐他汀对没有冠心病的患者首次急性冠脉事件(心梗、不稳定心绞痛、猝死)的发生是否有预防作用。经过5.2 年随访,洛伐他汀组与安慰剂组比较,急性冠脉事件分别为183和116 ( P < 0.01) ,心梗发生人数分别为95和57 ( P =0.002) ,不稳定心绞痛发生例次分别为87 和60 ( P =0.002) , 冠脉血管重建人次分别为157 和106 ( P =0.001) , 冠脉事件的发生分别为215 和63 ( P =0.006) , 心血管事件发生分别为255 和194 ( P =0.003) 。糖尿病亚组分析显示洛伐他汀使冠心病的危险减少43%。
113 辛伐他汀( simvastatin) 用来评价辛伐他汀对有冠心病患者的死亡率和致残率影响的4S研究共纳入4 444例有心绞痛或先前有心梗的患者,其中有202例糖尿病患者,随访5.4年,结果显示:辛伐他汀组TC下降25%、LDL-C下降35%、HDL-C升高8%;安慰剂组死亡256例( 12%) ,辛伐他汀组死亡182 例( 8%) ,相对死亡风险比0.70 ( P < 0.0003) ;安慰剂组有189例死于冠脉疾病(相对危险比是0.58) ,非心血管原因导致的死亡在安慰剂组是49例; 622例(28% )安慰剂组患者有1次或多次重大的心血管事件发生,辛伐他汀组为431 例( 19% ) , 相对危险比为0.66 ( P <0.00001) ;另外还减少了37%的心肌血管重塑。提示长时间应用辛伐他汀是安全的,且对冠心病是有效的。此后, 4S2扩展研究评估了辛伐他汀对正常糖耐量( n= 3 237) 、空腹血糖异常( n = 678) 和糖尿病( n =483)的治疗作用,结果显示:辛伐他汀使糖尿病患者主要冠脉事件和血管重建手术显著减少( P = 0.001、P= 0.005) ,总的死亡率和冠心病死亡率也减少( P =0.34、P = 0.26) ,但由于样本量小,无统计学意义;显著减少空腹血糖受损( IFG)患者主要冠脉事件( P =0.003)和血管重建手术( P = 0.009) ,以及总的死亡率( P = 0.02 ) 和冠心病死亡率( P = 0.07 ) 。一项有5 963例糖尿病患者参加的心脏保护研究(HPS) 结果显示, 2 985例安慰剂组的糖尿病患者中, 有748 例(25.1% ) 发生主要血管事件,而2 978名辛伐他汀治疗的糖尿病患者中,有601例(20.2% ) 发生主要血管事件,相对危险性下降了23% ( P < 0.0001) ;在1 981例合并冠心病的糖尿病患者中,辛伐他汀治疗组325 例(33.4% ) 、安慰剂组381例(37.8% ) 发生主要血管事件;在3 982例非冠心病糖尿病患者中,辛伐他汀组276例(13.8% ) 、安慰剂组367例( 18.6% ) 发生主要血管事件。所有糖尿病患者,无论是否伴有冠心病,均从辛伐他汀治疗中获益。在超过5年治疗期的HPS研究中,接受安慰剂治疗的糖尿病患者发生主要血管事件绝对危险性为25.1% , 接受辛伐他汀治疗使其绝对危险性下降了4.9% ,相对危险性显著下降了23% ( P <0.0001) 。在分组时巳伴冠心病及没有冠心病的糖尿病患者,辛伐他汀治疗使其绝对危险性分别下降了4.4% ( 37.8% vs 33.4% ) 及4.8% ( 18.6% vs13.8% ) 。
1.4 普伐他汀( Pravasatin) CARE研究是普伐他汀对糖尿病和糖耐量异常患者心血管事件影响的研究,该研究纳入了4 139例受试者,其中包括586例糖尿病患者(14.1% ) ,安慰剂组中的糖尿病患者的冠脉事件发生率(37% )高于同组的非糖尿病患者( 25% ) ;普伐他汀可使糖尿病患者冠脉重塑的相对风险下降32% ( P= 0.04) ,使糖尿病和非糖尿病患者的冠脉事件发生率分别下降25% ( P = 0.05) 、23% ( P < 0.001) 。受试者中还包括342例空腹糖耐量受损的患者,他们心梗的发生风险为13%,高于空腹血糖正常者10% ,而普伐他汀可以降低这种风险( P = 0.05) 。结论是:糖尿病和空腹糖耐量受损患者冠脉事件的发生率会升高,普伐他汀能在一定程度上使之改善。L IP ID研究是一项观察普伐他汀对冠心患者心血管事件的预防作用的随机对照双盲试验,该试验纳入9 014例年龄在31～75岁的具有心梗或不稳定心绞痛历史的患者,随机给予普伐他汀或安慰剂,随访611年,结果显示普伐他汀组和安慰剂组冠心病死亡率分别为6.4%、8.7% ( P < 0.001) ,总死亡率为11%、14.1% ( P < 0.001) ;普伐他汀使心梗的发生风险降低29% ( P < 0.001) ,冠心病或非致死性心梗的风险降低24% ( P < 0.001) ,中风风险降低24% ( P = 0.048 ) ,冠脉重塑风险降低20% ( P <0.001) 。提示普伐他汀可以降低有心梗或不稳定心绞痛历史的患者冠脉事件的死亡率和总死亡率。
1.5 血脂康 血脂康是一种天然复合他汀类调脂药物。中国冠心病二级预防研究(CCSPS) 为多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验,纳入4 870例有心梗历史的患者,其中包括591例糖尿病患者,平均随访4年。结果显示:血脂康治疗组冠脉事件较安慰剂组减少45% ,冠心病死亡减少31%,急性心梗减少56%,总死亡减少33%。与其他他汀类药物的观察结果相似。
2 贝特类调脂药物
贝特类调脂药物理论上纠正糖尿病血脂紊乱有很大优势,与他汀类药物比较,其在减少心血管事件和致死率方面的临床试验不多,循证医学的证据也远不如他汀类药物多,在一级和二级预防试验中都能有效减少心血管事件的发生。
2.1 吉非罗齐( Gemfibrozil) 赫尔辛基心脏研究(HHS) 是一项使用吉非罗齐作为一级预防的研究,纳入4 081例中年男性患者,其中有135例2型糖尿病患者,这些患者的非高密度脂蛋白2胆固醇( TC 减去HDL-C的胆固醇,包括LDL-C及VLDL-C)的水平均>5.2 mmol/L,随访5年,糖尿病患者的心梗和因心脏原因死亡的发生率为7.4% , 明显比非糖尿病患者的3.3%高( P < 0.002) ,血脂的变化两者无明显差异;用吉非罗齐的糖尿病患者和用安慰剂的糖尿病患者比较,冠心病的发生减少68% ( 3.4% vs 10.5% ) ,由于样本量小,无统计学意义。提示糖尿病是冠心病发生的独立危险因素,吉非罗齐在某种程度上能降低糖尿病患者冠心病的发生风险。美国退伍军人管理局高密度脂蛋白干预研究(VA2H IT) 也把吉非罗齐作为冠心病的二级预防研究,共纳入2 531例男性冠心病患者,其中糖尿病患者627 例,他们的HDL-C ≤ 110 mmol/L、LDL-C≤ 3.6 mmol/L。采用双盲对照研究,随机给予吉非罗齐1 200 mg/d和安慰剂,平均随访5.1年,吉非罗齐组与安慰剂组比较, HDL-C水平升高6% , TG下降31% ,TC下降4% , LDL-C水平两组无明显差异;吉非罗齐组和安慰剂组的冠心病死亡、非致死性心梗和被证实的中风的发生率分别为17.3%、21.7% ( P = 0.006) ;吉非罗齐使糖尿病患者主要终点事件的发生危险降低了24% ( P = 0.05) , 糖尿病患者中的危险减少与非糖尿病患者相似(24% , P = 0.009) 。研究证明吉非罗齐可以通过升高HDL2C和降低TG水平减少冠心病患者的重大冠脉事件的发生风险。
2.2 苯扎贝特(Bezafibrate) 苯糖尿病调脂药物治疗的循证医学扎贝特梗死预防研究(B IP) 是一项前瞻性随机双盲对照研究,有3 090例曾患心梗或稳定性心绞痛受试者, 随机分配使用苯扎贝特或安慰剂,平均随访6.2年,苯扎贝特组HDL-C升高18% , TG降低21% ,终点事件的发生率(13.6% )低于安慰剂组( 15.0% ) ,主要终点事件的累积概率减少了7.3% ( P = 0.24) ;亚组分析显示基线TG水平较高患者(TG ≥ 2.2 mmol/L)主要终点事件的累积概率减少了39.5% ( P = 0.02) 。研究表明苯扎贝特可以有效改善脂代谢紊乱,减少心血管事件的发生,也能改善胰岛素抵抗,而对于那些基线TG水平较高患者( TG ≥
2.2 mmol/L)的主要终点事件的影响还需进一步证实。
2.3 非诺贝特( fenofibrate) 糖尿病动脉粥样硬化干预研究(DA IS) 为随机安慰剂对照临床试验,纳入416例2型糖尿病患者,随访3年,非诺贝特治疗组TG下降25% , HDL-C升高7% , TC降低10% , LDL-C降低6% ,冠状动脉狭窄程度减少40% ( P = 0.017) ,心血管事件和死亡减少23%。非诺贝特干预和降低糖尿病事件( F IELD) 试验是一项首次用非诺贝特专门针对2型糖尿病临床心血管事件为终点的多中心随机双盲对照试验。研究纳入了9 795例年龄在50～75 岁2型糖尿病患者(其中2 131例患者有心血管疾病) ,结果非诺贝特组和安慰剂组的冠心病死亡和非致死性心梗分别是5.2% (256例)和5.9% ( 288例) ,无统计学意义( P = 0.16) ;非诺贝特组和安慰剂组总的心血管事件的发生率分别为12.5%和13.9% ( P = 0.035) ;非诺贝特组非致死性心梗的发生减少24% ( P =0.010) ,冠脉血管重塑比率下降21% ( P = 0.003 ) 。在总致死率、胰腺炎、肺栓塞发生率方面,非诺贝特组比安慰剂组略高,但没有发现其他严重的不良反应。最近的一项随机对照双盲试验研究评估了他汀类药物和贝特类药物对糖尿病患者的有效性。该项系统评价的一级预防和二级预防纳入几乎所有国际多中心大型临床试验。结果显示:降血脂的效果,糖尿病和非糖尿患者相同;在一级预防中,他汀类和吉非罗齐使糖尿病患者重要的心血管事件的风险降低21% ( P <0.0001) ,使糖尿病患者群降低23% ( P = 0.0003) ;在二级预防中,他汀类和吉非罗齐使糖尿病患者重要的冠脉事件风险降低21% ( P = 0.0005) ,使非糖尿患者群降低23% ( P < 0.00001) 。虽然一级和二级预防降低的相对风险值相近,但它们的绝对风险在二级预防中是明显高的。在一级预防中,糖尿病患者的重要冠脉事件风险是-0.02 ( -0.04～0, P = 0.1) ,非糖尿病患者风险为-0.02 ( -0.04～-0.01, P < 0.00001) ;在二级预防中,糖尿病患者重要的冠脉事件风险是-0.07 ( -0.11 ～-0.03, P = 0.0003) ,非糖尿患者风险是-0.05 ( -0.06～-0.04, P < 0.00001) 。在二级预防中,他汀类和吉非罗齐使糖尿患者冠脉疾病死亡或非致死性心梗的风险降低22% ( P = 0.001) ,而非糖尿患者降低26% ( P <0.00001) ;使糖尿病患者心肌血管重塑风险降低30%( P < 0.0001 ) , 而非糖尿病患者降低23% ( P <0.00001) ;使糖尿病患者中风风险降低36% ( P =0.0008) ,而非糖尿患者降低22% ( P < 0.00001) 。在二级预防中绝对风险相差3倍。当用基线的风险校正后,不论是一级预防还是二级预防,糖尿病患者获益更多。
3 烟酸
一项纳入了146例伴血脂异常的2型糖尿病患者的随机对照研究结果显示,使用1000 mg /d烟酸的患者HDL2C增加了13%～19% ( P < 0.05) ,使用1500mg/d烟酸的患者HDL2C 增加了22% ～24% ( P <0.05) 、TG下降28% ～36% ( P < 0.05) 、TC 下降6.1% ( P < 0.05) 、LDL-C下降7.1% ( P < 0.05) ,约59%的安慰剂组的患者联用了他汀类药物,而烟酸组联用他汀类药物的患者占40%。该研究指出,临床上不常规选用烟酸治疗高甘油三酯血症,而对混合性脂代谢紊乱不能耐受贝特类药物的患者可以选用他汀类与烟酸联合使用。美国FDA 1995～2005年的他汀类药物和烟酸联合应用的相关不良反应的统计资料显示:他汀类药物和烟酸联合使用,与他汀类或烟酸单独使用的不良事件发生率(包括致死、威胁生命的、住院、肝毒性、横纹肌溶解)相似。洛伐他汀与烟酸联用的严重不良事件发生率与单用洛伐他汀或烟酸相似,而比单用辛伐他汀或阿托伐他汀明显减少。洛伐他汀与烟酸联用的肝毒性和横纹肌溶解的发生率与单用烟酸或其他他汀类药物相似,而横纹肌溶解的发生明显少于单用辛伐他汀( P < 0.01) 。因此认为他汀类药物和烟酸联合是有效的、安全的。
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